新邵县召开2025年全县医疗保障工作会议，高位推动工作落实。

        新邵县开展医保业务培训。

        新邵县医保局工作人员询问医生用药情况。

        新邵县医疗保障事务中心服务大厅工作人员为群众办理业务。

        ◀新邵县医保局开展医保政策集中宣传活动。

        “以前总觉得医保是‘闲时交钱、急时没用’。直到2023年我老伴住院花了12万元，医保报销8万多元，才明白这真是咱老百姓的‘救命钱’！”10月16日，新邵县潭府乡村民刘文攥着泛黄的缴费凭证和报销单据，话语里满是感慨。

        从“要我参保”到“我要参保”的观念转变，从“异地跑腿报销”到“刷卡直接结算”的服务升级，从“基金监管粗放”到“全链条精准防控”的治理飞跃，“十四五”期间，新邵县医疗保障局始终以人民健康为中心，在医保征缴、基金监管、惠民服务等领域深耕细作，用改革的力度托举民生的温度，为全县83万群众织密织牢了医疗保障安全网。

        织密全民参保网  筑牢民生保障线

        “以前缴费要跑到镇里的银行，排队就得大半天。现在在家用手机微信就能交，太方便了！”新邵县寸石镇居民王先生的体验，正是该县参保服务升级的缩影。

        “十四五”期间，新邵县持续深化“放管服”改革，让参保缴费从“繁琐事”变成“省心活”。线上，打通税务、银行、医保等多部门数据接口，开通微信小程序、“湘税社保”App、手机银行等线上缴费渠道，实现“一键查询、一键缴费、一键查询缴费记录”全流程线上办理。线下，依托乡镇政务服务中心、村（社区）党群服务中心设立缴费代办点，为老年人、残疾人等特殊群体提供“上门帮办”服务。同时，在县医保服务大厅设立“参保咨询专窗”，推行“一窗受理、集成服务”，将参保登记、信息变更等业务的办理时限从3个工作日压缩至即时办结。

        “要不是政府帮我缴了医保，这病我真没钱治。”新邵县巨口铺镇低保户陈刚因患尿毒症需长期透析，每年医疗费用高达8万余元，全额资助参保政策让他卸下了沉重的经济负担。“十四五”期间，新邵县聚焦困难群体，建立“精准识别、分类资助、动态管理”帮扶机制，确保医保政策不漏一户、不落一人。

        新邵县医保局通过与民政、农业农村、残联等部门建立数据共享平台，每月开展困难群体信息比对更新，精准识别低保对象、特困人员、防返贫监测对象等6类特殊群体，建立“一人一档”参保台账。根据群体类别实施差异化资助政策：对特困人员、重度残疾人实行全额资助；对低保对象、防返贫监测对象给予定额资助。近年来，累计资助参保资金达1.32亿元，资助参保32.9万人次。同时，建立“参保提醒、缴费代办、待遇跟踪”全链条服务机制，由乡镇干部、村干部一对一协助困难群众办理参保手续，确保特殊群体100%纳入保障范围。

        针对农村地区宣传覆盖难、老年群体政策理解难等问题，新邵县构建起“线上+线下”立体化宣传矩阵，让医保政策真正走进千家万户。线上，该县医保局制作医保政策系列短视频10余期，用方言解读、动画演示等群众喜闻乐见的形式，讲解参保流程、待遇标准等关键内容，在新邵融媒体、微信视频号等平台累计播放量超3万次。线下，组建由医保干部、村医、志愿者组成的“百人宣传队”，深入15个乡镇、413个村（社区）开展“医保政策进万家”活动，通过“板凳会”“田间课堂”等形式面对面答疑，发放宣传手册20余万份。

        守好群众“保命钱”  构建基金安全网

        医保基金是群众的“救命钱”“保命钱”，每一分都不能乱花。“十四五”期间，新邵县医保局以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为，构建起“智能预警、全域检查、从严惩处”的监管体系，守住了基金安全底线。五年来，该县累计追回违规医保资金2.1亿元，查处违规医药机构186家，基金监管工作连续三年在全市考核中位居前列。

        “通过智能审核系统，我们能在几分钟内筛查出重复收费等违规线索，监管效率提升了数倍。”在新邵县医保智能监控中心，工作人员指着屏幕上跳动的数据介绍道。针对医保基金监管对象多、数据量大、违规手段隐蔽等难题，该县推进“智慧医保”系统建设，用科技手段为基金监管装上“千里眼”“顺风耳”。

        “智慧医保”是集数据监测、智能审核、风险预警于一体的医保智能监管系统。该系统可以对定点医药机构诊疗行为进行全流程动态监控，自动识别超标准收费、挂床住院、虚构医疗服务等违规行为并发出预警。2025年1月至8月，该县通过智能审核系统审核拒付违规费用16.21万元，发现并处理疑点数据0.57万条。对于职工门诊统筹、门诊慢特病、“双通道”等重点领域，该县组建专项核查小组，对智能系统筛查出的疑点数据逐笔核对、反复甄别。在2025年2月开展的专项核查行动中，该县仅用15天就成功追回违规资金16.9万元，彰显了智能监管的强大威力。

        “现在医保局检查越来越严，进销存账目必须一笔一账对应，违规成本太高了，谁敢再动歪心思？”新邵县城某连锁药店负责人坦言。“十四五”期间，该县打破“阶段性检查”模式，建立“日常巡查+专项检查+飞行检查”常态化监管机制，实现定点医药机构检查全覆盖。同时，聘请20名人大代表、政协委员、群众代表担任社会监督员，形成“专业监管+社会监督”的共治格局。

        新邵县坚持“查处一案、震慑一片”，建立了“经济处罚+协议处理+信用惩戒”的多元惩处机制，让欺诈骗保者付出沉重代价。该县严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，对查实的违规行为依法追回违规资金，并视情节轻重给予1至5倍罚款。五年来，该县通过定点医药机构费用抽审拒付违规费用2.3亿元，罚款金额达4800万元。在协议管理方面，建立定点医药机构动态考核机制，对违规机构采取中止协议、解除协议、暂停医保业务等处理措施。2021年至2025年，共中止零售药店医保协议55家，解除定点零售药店协议50家，暂停15家医疗机构业务科室医保业务。

        针对严重违规的医药机构和个人，该县推行联合惩戒机制。将医保违规行为纳入信用评价体系，与医药机构评优评先、医保支付额度挂钩；对涉及违法犯罪的，及时移交司法机关处理；对违规医师，将违纪线索移交纪检监察机关，并与职称评审、执业资格注册挂钩。

        通过一系列强有力的监管举措，新邵县医保基金运行更加平稳高效，2024年底该县医保基金结余达5.2亿元，保障能力持续增强。

        深化服务暖民心  提升群众获得感

        “以前异地住院报销要带一大堆单据跑断腿。现在在湖北住院直接刷卡结算，太省心了！”新邵居民周礼因阑尾炎在湖北就医，出院时直接用医保卡结算了医疗费用，这让他真切感受到了医保服务的便利。

        “十四五”期间，新邵县以群众需求为导向，在待遇保障、经办服务、改革创新等方面持续发力，让医保惠民政策真正落地生根，群众就医获得感、幸福感显著提升。

        该县不断优化医保待遇政策，构建起“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障体系，待遇保障水平逐年提升。在门诊保障方面，组织评审专家对全县职工和居民慢特病患者进行待遇复审，共审核9933人，其中6090人通过复审并享受相应待遇，3843名不符合条件人员被精准清退，确保慢特病待遇精准发放。在住院保障方面，提高报销比例和封顶线，城乡居民医保住院政策范围内报销比例从60%提高至65%，封顶线从15万元提高至20万元；职工医保住院政策范围内报销比例稳定在85%以上，封顶线提高至30万元。同时，全面落实大病保险政策，对参保患者经基本医保报销后个人自付超过起付线的费用，按比例给予二次报销，起付线从1.5万元降至1万元。在医疗救助方面，建立“分类救助、精准施策”机制，对特困人员、低保对象等困难群体，在起付线降低50%、报销比例提高10%的基础上，实施住院医疗救助，年度救助限额最高达8万元。五年累计实施医疗救助43.8万人次，救助金额达3.8亿元，有效防范了因病返贫、因病致贫。

        该县紧跟全市医保经办服务改革步伐，推行“一窗办、视频办、门口办”等服务模式，让群众办事更便捷、更高效。在县医保服务大厅设立多个窗口，实现参保登记、待遇报销等医保业务“一窗受理、集成办理”，并配备医保自助服务一体机。同时，推动医保服务下沉，在15个乡镇（街道）政务服务中心设立医保服务站，在423个村（社区）设立医保服务点，配备专（兼）职医保联络员，将参保登记等10项高频业务延伸至“家门口”。此外，全县所有村（社区）卫生室均开通医保门诊服务，参保群众真正实现“小病不出村、报销在家门”。

        “医共体建设后，我在镇卫生院就能享受到县医院专家的诊疗服务，费用还比以前低了不少。”新邵县坪上镇居民李娟因冠心病需定期诊疗，县域医共体建设让她在家门口就享受到了优质医疗服务。“十四五”期间，新邵县以紧密型县域医共体建设为抓手，深化“三医联动”改革，推动医疗资源下沉、医保基金效能提升。

        作为全省紧密型县域医共体试点县，新邵县将区域内城乡居民基本医保、职工医保、大病保险等基金打包给医共体总医院，建立“总额包干、结余留用、超支合理分担”的激励约束机制，倒逼医疗机构主动控费、优化服务。同时，在25家医疗机构推广医保DIP支付方式改革，引导医疗机构规范诊疗行为、降低医疗成本。此外，大力推进中医药服务纳入医保，建设“旗舰中医馆”“中医阁”并覆盖全县所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心，将针灸等20项中医药服务纳入医保报销范围，报销比例达70%，让群众享受到便捷、实惠的中医药服务。

        站在新起点，新邵县医保局党委书记、局长孙爱华表示，该局将深入落实“三医联动、六医协同”集成改革要求，持续推进参保扩面、强化基金监管、优化惠民服务，以更有力的举措、更优质的服务、更坚实的保障，书写医疗保障事业高质量发展新篇章，让医保的阳光照亮每一个家庭，温暖每一位群众。